En 2023, la FDA aprobó dos terapias genéticas basadas en células madre para pacientes de 12 años o más con anemia de células falciformes (SCD): exagamglogene autotemcel (Casgevy; Vertex Pharmaceuticals) y lovotibeglogene autotemcel (Lyfgenia; bluebird bio). El proceso de administración de terapia génica con estos productos puede ser doloroso y arduo, y requiere movilización, recolección y acondicionamiento mieloablativo de las células madre. A pesar de los impactos potencialmente transformadores de una terapia génica exitosa, tanto los pacientes como los cuidadores y proveedores deben navegar por un proceso de aprobación y tratamiento complejo y oneroso para el que muchas personas no están preparadas cuando consideran por primera vez la posibilidad de recibir terapia génica.1.2
A los 67th En la reunión y exposición anual de la Sociedad Estadounidense de Hematología, hematólogos y expertos de la experiencia vivida se reunieron para discutir el tema «Hasta, hasta el final y después» de guiar a los pacientes con MSC en la era de la terapia génica. Titilope Fasipe, MD, PhD, codirectora del programa de células falciformes del Texas Children’s Hospital, moderó el panel, en el que participaron Alexis Leonard, MD, miembro del departamento de hematología del St. Jude Children’s Research Hospital; Alexander Ngwube, MD, director de servicios de hemoglobinopatía del Texas Children’s Hospital; y Andrew Campbell, MD, Director del Programa Integral de Enfermedad de Células Falciformes del Nationwide Children’s Hospital.1
Los expertos de la experiencia vivida incluyeron a Jimi Olaghere, propietario de un negocio en Atlanta, Georgia, que recibió terapia génica para la ECF en 2020, y Rae Blaylark, fundadora y directora ejecutiva de la Sickle Cell Foundation de Minnesota, cuyo hijo Treyvon fue diagnosticado con ECF a las 2 semanas de edad. Juntos, el panel destacó los matices de la terapia génica, desde las etapas iniciales de consideración y aprobación para la administración hasta la atención postratamiento a corto y largo plazo.3.4
Elegibilidad y preparación psicosocial
Al considerar la posibilidad de iniciar la terapia génica para la ECF, los pacientes y sus familias tendrán una serie de preguntas e inquietudes sobre el proceso. Muchos finalmente decidirán no seguir la terapia. A pesar de las preocupaciones válidas, Alexis Leonard dijo que todos los pacientes con ECF deberían al menos considerar el tratamiento, y señaló que es «una de las pocas opciones aprobadas por la FDA» para los pacientes que buscan atención. Aún así, Leonard y Fasipe notaron que la etiqueta de la FDA es muy amplia y que los hematólogos deben considerar factores del paciente como su estado de donante compatible y su cuadro clínico general.1
Igual de importante, según Leonard, es el componente psicosocial. Alexander Ngwube explicó el largo proceso de movilización de células madre, que requiere el uso de medicamentos (como plerixafor (Mozobil; Sanofi)) para movilizar células madre hematopoyéticas en la sangre periférica para su recolección y uso en productos de terapia génica. Sin embargo, los fabricantes de productos requieren un determinado objetivo celular, lo que a menudo requiere de 2 a 3 rondas de movilización y, a veces, más. Ngwube advirtió que podría llevar de 4 a 6 meses movilizar las células por sí solas, lo que, según Leonard, contribuye a la alta carga psicosocial que experimentan los pacientes tratados y que los futuros pacientes deben tener en cuenta.1.5
«Yo diría que todos los pacientes deberían tener acceso a (recursos) de psicología en las primeras etapas de este proceso, para que puedan sobrellevar los altibajos y la duración de este proceso», afirmó Leonard. «Si usted es uno de esos pacientes que necesita 4, 5 o 6 ciclos de movilización, sólo puedo imaginar lo difícil que puede ser».1
Desde la perspectiva del cuidador, esto requiere atención y apoyo; pero según Rae Blaylark, la decisión final aún debe recaer en el paciente para garantizar su motivación durante este difícil proceso. A su hijo le tomó varios años decidir si seguir adelante con la terapia génica, y Blaylark enfatizó que ella constantemente le preguntaba el «por qué» recibir terapia. Sin sus propias motivaciones y deseos personales para la vida después de la ECF, dijo, el proceso sólo haría más difícil tanto para el paciente como para la familia.1
«Hay una línea muy fina entre que lo hagan por sus padres o que lo hagan por sí mismos y, francamente, soy una cuidadora y una defensora, pero no una animadora», dijo. “Si te lo hacen (la terapia génica), terminas animándolos durante todo el proceso.1
Seguros, movilización y cobranza.
Una vez que se toma la decisión de seguir adelante con la terapia génica para la ECF, surgen nuevos pasos, que incluyen la movilización, la aféresis y la fabricación. Navegar por la elegibilidad para el seguro es un viaje en sí mismo, y Ngwube describe la situación financiera simplemente: «Esto no es algo barato». El seguro privado es menos estricto en cuanto a los criterios de elegibilidad que Medicaid para recibir la terapia, pero el precio con un seguro privado sería significativamente más alto que con Medicaid, que son consideraciones importantes para los pacientes. De cualquier manera, la aprobación del seguro podría tardar varios meses.1
Después de la aprobación del paciente, Ngwube dice que debe haber un intervalo de múltiples visitas donde se discute el proceso, se le dan recursos al paciente y se le da tiempo para la deliberación. Si el paciente decide avanzar, se administra hidroxiurea antes de la movilización. El proceso de movilización en sí dura varios meses y la recolección de células requiere una estancia hospitalaria de 4 a 5 días. Luego, las células se envían al fabricante, lo que podría llevar más de seis meses, especialmente si requieren movilización y recolección adicionales. Ngwube explicó que desde la aprobación hasta la infusión, el proceso podría tardar una media de 9 meses.1
Ngwube expresó su gratitud a Leonard y al campo en general por centrarse más en el aspecto psicosocial de la terapia génica dados los inmensos desafíos que enfrentan los pacientes y cuidadores. En esta fase, los profesionales sanitarios, los farmacéuticos y los miembros del equipo de atención multidisciplinar pueden trabajar juntos para brindar apoyo físico y emocional a los pacientes y sus familias.1
«Al principio, no nos centramos demasiado en la psicología y el aspecto social, pero me alegra que (Alexis) haya hablado de ello y ahora lo estamos enfatizando», dijo Ngwube. «Puedes imaginarte, les estás pidiendo que (se movilicen) de nuevoles estás pidiendo que le pongan líneas de nuevoy no hay esperanza.»1
«Creo que estamos haciendo un mejor trabajo al prepararlos para ese proceso», continuó.1
Abordar las necesidades insatisfechas y garantizar el seguimiento posterior al tratamiento.
La terapia génica proporciona curas transformadoras y funcionales para la ECF para pacientes que buscan alivio desesperadamente. Pero Andrew Campbell explicó al panel que una vez que se completa la terapia génica, existen numerosas consideraciones a corto y largo plazo. Lo más destacado es la monitorización constante de la enfermedad y del laboratorio después de la terapia génica para garantizar que los parámetros clave, como los recuentos de glóbulos blancos y rojos y los niveles de plaquetas, sean estables. Otra consideración importante para Campbell es el reingreso a la escuela, que es esencial para comenzar pero con las salvaguardias adecuadas para la prevención de enfermedades infecciosas.1
«Yo diría que es individualizado, caso por caso», explicó Campbell sobre el reingreso a la escuela. «El monitoreo de laboratorio, el monitoreo de su nivel de energía y el manejo médico son cosas que creo que (también) son importantes».1
Seguramente habrá preocupaciones a largo plazo para cualquier paciente que haya completado la terapia génica. La realidad del campo es que ningún paciente en ningún ensayo clínico de terapia génica ha superado la marca de los 15 años después de la terapia, señaló Fasipe, lo que hace que tales evaluaciones sean difíciles de predecir. Pero Campbell proporcionó un excelente ejemplo de un tema que los hematólogos falciformes deben tener en cuenta durante años después de la terapia: el manejo del dolor. Campbell explicó que ha visto a muchos pacientes que requieren acondicionamiento y fisioterapia post-trasplante, siendo crucial el asesoramiento psicológico continuo.1
Campbell volvió a llamar la atención sobre una importante necesidad insatisfecha de los pacientes después del trasplante: el restablecimiento de su identidad. El panel habló constantemente sobre cómo la identidad de un paciente está entrelazada en la ECF, y Leonard dijo que los pacientes necesitan «comprender… cómo se ven después de la terapia génica». Más tarde contó la experiencia de una madre mientras viajaba con su hijo para un trasplante alogénico, que describió como una sensación «como un divorcio… porque ya no veían al equipo de hematología que los había estado siguiendo desde su nacimiento».1
Leonard, Campbell y Ngwube enfatizaron colectivamente la importancia de la colaboración multidisciplinaria para garantizar que los hematólogos sigan comprometidos con los pacientes y al mismo tiempo permitan que otras especialidades intervengan cuando sea necesario. En sus respectivos centros, se asignan coordinadores de atención de enfermería especializados para gestionar las complejidades del seguimiento interdisciplinario y actuar como punto de contacto para los pacientes que buscan claridad en el océano de citas y medicamentos.1
«Yo diría compartir la toma de decisiones con la sala de emergencias, con el paciente, con el proveedor de hematología y elaborar un plan, pero lo más importante, tener un plan a largo plazo para tratar al paciente», dijo Campbell.1
