Sharon Fekrat, MD, FACS, FASRS, presentó «Antitrombóticos orales en ojos con hemorragia submacular por DMAE húmeda» durante la
En entrevista compartió algunos aspectos claves de su presentación.
nota del editor: La siguiente conversación ha sido ligeramente editada para mayor claridad.
Oftalmología Times Europa: ¿Cuál es el protocolo actual sobre el uso de antitrombóticos en la DMAE húmeda? Si no hay un protocolo de consenso, ¿por qué no?
Sharon Fekrat, MD, FACS, FASRS: Actualmente no existe un protocolo de consenso formal específico para el uso de antitrombóticos (anticoagulantes o antiplaquetarios) en el contexto de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) neovascular.
Hay varias razones para esto: en primer lugar, la base de evidencia es en gran medida retrospectiva y observacional en lugar de ensayos aleatorios prospectivos, lo que significa que no se pueden determinar recomendaciones sólidas a nivel de guía. Por ejemplo, informamos una asociación entre el uso de antitrombóticos orales y mejores resultados visuales en ojos con hemorragia submacular debido a DMAE húmeda, pero no podemos establecer causalidad ni algoritmos de tratamiento estandarizados.
En segundo lugar, los pacientes con DMAE húmeda a menudo tienen comorbilidades sistémicas importantes que requieren decisiones antitrombóticas individualizadas, lo que dificulta la implementación segura de un protocolo estandarizado exclusivo de retina.
En tercer lugar, se debe equilibrar el riesgo de hemorragia intraocular y el riesgo de trombosis sistémica, y la heterogeneidad de las presentaciones clínicas complica aún más el desarrollo de un protocolo estándar que se aplicaría en todos los casos. Por lo tanto, la práctica actual tiende a basarse en una determinación caso por caso que incluye la toma de decisiones multidisciplinarias en lugar de seguir pautas universales.
NOTA: ¿Cuál es la evidencia a favor de un uso más generalizado versus la interrupción de su uso en estos pacientes?
Fekrat: En los últimos años, muchos más pacientes de edad avanzada están tomando un agente antiplaquetario y/o anticoagulante, particularmente porque las opciones de medicación anticoagulante han aumentado en los últimos años con un mejor perfil de seguridad general en comparación con la warfarina. Al mismo tiempo, los oftalmólogos y especialistas en retina con menos frecuencia suspenden estos medicamentos en el período perioperatorio o en ojos con hemorragia intraocular.
El Estudio de tratamiento temprano de la retinopatía diabética (ETDRS) informó anteriormente que las dosis altas de aspirina (650 mg/día) no empeoraron la retinopatía diabética ni aumentaron el riesgo de hemorragia vítrea. Por lo tanto, los pacientes con diabetes ya no dejaban de tomar aspirina si estaban en riesgo o tenían una hemorragia vítrea.
En personas con DMAE húmeda, grandes estudios poblacionales sugieren que el uso de terapia antiplaquetaria o anticoagulante puede estar asociado con un mayor riesgo de hemorragia que requiera vitrectomía. Sin embargo, los resultados de agudeza visual de estos estudios pueden verse confundidos por las diferencias iniciales y, por lo tanto, no se ha establecido la causalidad.
Nuestro estudio encontró que entre los ojos con hemorragia submacular debido a la DMAE húmeda, los pacientes que tomaban anticoagulantes orales tenían resultados de agudeza visual a largo plazo significativamente mejores que aquellos que no tomaban antitrombóticos, después de ajustar por el tamaño y el grosor de la lesión.
Nuestra hipótesis es que el uso de anticoagulantes en el momento del sangrado puede reducir la formación de fibrina, minimizando así las fuerzas de tracción/corte sobre los fotorreceptores presentes en la hemorragia. Por lo tanto, puede haber algún beneficio visual del uso de antitrombóticos en el momento de la hemorragia en la DMAE húmeda, pero también existe un riesgo no trivial de hemorragia en los ojos con DMAE húmeda; por lo tanto, el saldo neto sigue siendo incierto.
beneficios según objetivos: ¿Cómo se equilibra el riesgo sistémico y los resultados oculares?
Fekrat: Equilibrar el riesgo sistémico y los resultados visuales requiere un enfoque multidisciplinario y matizado.
Primero, evalúe la indicación del tratamiento antitrombótico y el riesgo del paciente de sufrir un episodio tromboembólico sistémico si se interrumpe o modifica el tratamiento. En segundo lugar, evalúe el estado de la retina, incluidos los antecedentes de hemorragia submacular previa, las características de la lesión neovascular, el estado actual del tratamiento anti-VEGF y el potencial visual. En tercer lugar, comunicar claramente con el paciente sobre los riesgos de hemorragia intraocular y eventos sistémicos adversos, participando en la toma de decisiones compartida. Cuarto, coordinar con el cardiólogo para optimizar la terapia antitrombótica, garantizar la dosificación y el control del INR y considerar intervalos más cortos entre inyecciones intravítreas en personas que permanecen con agentes antitrombóticos.
La decisión debe ser individualizada, equilibrando los riesgos sistémicos que amenazan la vida y la hemorragia submacular que amenaza la visión.
NOTA: ¿Existen pautas para el manejo perioperatorio de estos pacientes?
Fekrat: Actualmente, no existen pautas publicadas integrales y específicas de la retina que dicten cómo manejar la terapia antitrombótica en pacientes con DMAE húmeda tratados con terapia anti-VEGF o perioperatoriamente. La literatura disponible no especifica la periinyección estandarizada ni el manejo perioperatorio de medicamentos antitrombóticos.
Los médicos a menudo dependen de protocolos individualizados desarrollados dentro de instituciones o consultorios, que incorporan aportes de colegas de cardiología. Las consideraciones clave incluyen la evaluación del riesgo sistémico y ocular, la determinación de factores específicos del agente, la planificación del momento de la suspensión y la reanudación, la adopción de precauciones intraoperatorias para minimizar el riesgo de hemorragia y un seguimiento posoperatorio más estrecho. Estas decisiones a menudo se basan en la opinión de expertos y en prácticas específicas de cada centro en lugar de evidencia de alto nivel, lo que resalta una brecha y una oportunidad para el desarrollo futuro de directrices de consenso.
NOTA: ¿Qué aspectos de este protocolo de tratamiento a menudo se malinterpretan o no se investigan lo suficiente?
Fekrat: Varias áreas clave en el tratamiento antitrombótico de la DMAE húmeda no se conocen bien o no se han estudiado lo suficiente.
Un malentendido es confundir asociación con causalidad. Nuestro estudio demostró mejores resultados de AV en pacientes que ya recibían tratamiento antitrombótico, pero iniciar el tratamiento de forma universal no garantiza el beneficio. La comprensión mecanicista de cómo los antitrombóticos sistémicos influyen en la hemorragia submacular, la formación de coágulos, la fibrinólisis y la protección de los fotorreceptores es limitada.
Aún no se han estudiado los datos granulares de agentes específicos, los resultados a largo plazo, las estrategias de manejo antitrombótico en personas con DMAE húmeda y las herramientas de decisión validadas, incluidos los biomarcadores de imágenes de la retina para comprender quién tiene mayor riesgo de hemorragia submacular. Abordar estas áreas ayudaría a fortalecer la práctica basada en evidencia y podría mejorar los resultados tanto sistémicos como visuales.
NOTA: En la reunión FLOREtina de este año, ¿qué temas le entusiasma más discutir con sus colegas?
Fekrat: La agenda del Congreso FLORetina-ICOOR 2025 es muy interesante, con ponentes de todo el mundo compartiendo la información y el conocimiento más recientes.
La sesión de cirugía en vivo con una moderación perspicaz es siempre lo más destacado. Hay mucho revuelo en torno a la terapia génica, que está en camino de afectar los protocolos de terapia con medicamentos intravítreos. Comprender cómo las imágenes multimodales de la retina pueden identificar enfermedades sistémicas, en particular afecciones neurocognitivas, ha despertado el interés en cómo algún día podrían incorporarse a la toma de decisiones clínicas. La robótica, los modelos de inteligencia artificial y las imágenes caseras nos darán una idea de cómo nuestras prácticas pueden evolucionar en un futuro no muy lejano y nos prepararán para lo que viene.
